無くならない医療ミス ~ 悪性リンパ腫とその後-192 ~

 




10月18日 PM

 

またもや『輸血』による医療ミスが発覚した様だ。。

事故があったのは山形済生病院で、今回は取り違え等の問題ではなく患者自身の血液を体内に

戻す際に使用する『フィルター』の選択を間違えて、術後死亡させたと言うもの。。

詳細は記載がないので不明だが、何かしらの異物が混じってしまったのか、

術後に容体が変わったと言う事らしい。。

 

ここまで知る処、やはり人的医療ミスである。。

 

山形済生病院で輸血ミス、患者死亡=遺族が告訴

時事通信社 2018/10/18 13:25配信

 山形済生病院(山形市)で昨年9月、手術を受けた50代女性への輸血時に担当医らが使用するフィルターを誤り、術後に女性が死亡していたことが18日、同病院への取材で分かった。遺族からの告訴状を受理した県警が詳しい経緯を調べている。
 同病院によると、女性は手術で出た自分の血液を、術後に体内へ戻す輸血を受けた。血を戻す際、手術で削った微細な骨を取り除くため目の細かいフィルターを通す必要があったが、担当医らは装置の説明書の記載と異なる目の粗いフィルターを使っていた。
 手術自体は成功したが、女性はその後容体が急変して死亡した。同病院は詳しい死因を明らかにしていない。
 病院側は外部の医師などで構成する医療事故調査委員会を設置し、原因を調査。9月に結果を遺族に伝え、賠償について協議している。 

 

毎度のことながら、患者は病院や医師にその命を託している。。

当然の様に手術は勿論治療に関しても『安全』が担保されていると考えているのが普通なのだが、

どうもこういう事故が絶えないのは、慢心からくるものなのか?

はたまたマニュアルが機能していないのか??

 

私は食品メーカーだが、製造に関しての問題回避は経験ををマニュアル化していく事にある。。

医療とは比較してはいけないが、問題があれば逐一改善していくしか方法が無い。。

 

しかし医療となると話が違って、一回のミスで今回の様な残念な結果を生んでしまうのだ。。

患者や家族にしてみたらたった一つの命。。『ついうっかり。。』では済まされない。。

 

防ぐ事が出来たはずの事故。。

これ以上同様の犠牲者が出てはいけない。。

再発防止には万全を尽くしてもらいたいと思う。。




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